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Registro de pacientes no consultório odontológico: entenda como usar o prontuário


A relação com o seu paciente começa no exato momento em que ele entra no consultório pela primeira vez. E cada passo dela deve ser incluído no prontuário. Questão burocrática? Não. Esses registros vão além. Mais do que descrever e certificar ações realizadas no consultório, os relatórios desse tipo atendem três necessidades: a primeira, de segurança para você em qualquer situação ou questionamento; a segunda, de orientação e norte para todas os procedimentos ou tomadas de decisões; e a terceira, por fim, de avaliação do próprio trabalho ou mesmo divulgação — se for permitida, claro — mostrando ao público ou a potenciais clientes sua experiência.

Para tudo isso, porém, os prontuários precisam ser preenchidos de forma correta, com disposição completa de dados e o máximo de clareza para que, se preciso for, outros profissionais possam compreender a trajetória do tratamento — algo determinado inclusive pela Anvisa. Ficou em dúvida sobre como fazer isso? Continue acompanhando este post, pois preparamos um guia sobre como utilizar os prontuários e garantir que sejam registros efetivos. Confira!

Pergunte e anote o histórico completo do paciente

Seus pacientes vão “abrir a boca” para algo mais do que receber intervenções dentárias: eles vão precisar falar, e muito, sobre antecedentes clínicos, além de explicar detalhadamente sobre todo o contexto do problema atual. Afinal, a prestação de serviços odontológicos diz respeito à área de saúde, como quaisquer outros.

Utilização de medicamentos constantes, reações a cirurgias e hábitos diários ligados a alimentação e higiene devem ser tópicos incluídos nesta fase da conversa, chamada anamnese. Entenda esse momento como essencial para estruturar parte das decisões terapêuticas a serem tomadas e evitar deslizes. Portanto, interaja, questione e busque todos os dados que forem importantes.

Parta do “ponto zero”

A ficha clínica do paciente não deve ser ignorada. Ao invés de se preocupar somente com o planejamento futuro do tratamento e dos resultados esperados, foque (também) em elaborar e documentar uma descrição completa da situação bucal do paciente antes de realizar qualquer serviço. Notas, radiografias e fotografias vêm são importantes.

Detalhe seus planos (e de seu paciente)

Pode parecer óbvio, mas o prontuário deve conter, item a item, as ações previstas para o tratamento que se inicia deixando brechas, claro, para possíveis alterações necessárias. Exatamente devido a essa imprevisibilidade, é importante que toda tomada de decisões seja avisada de forma clara ao paciente e que ele ateste a concordância delas assinando documentos que também devem ser anexados ao prontuário, assim como receitas, atestados, modelos de próteses.

Registre todas as orientações dadas

Toda e qualquer intervenção clínica está sujeita a erros e riscos. Mas parte deles pode ser causada por negligência do próprio paciente, que vez ou outra se assume como displicente nos cuidados pessoais. Para garantir a idoneidade de todas as orientações emitidas, documente-as. Medicações, conselhos e restrições também são partes essenciais para garantir o andamento e o sucesso do tratamento, além de sinalizar sua postura como profissional.

Houve desistência? Não deixe de incluí-la

Há quem decida suspender as intervenções odontológicas por conta própria e por motivos variados: impaciência, problemas financeiros, mudança de cidade, etc. Não é fácil, mas o dentista precisa contar com a possibilidade de perder o paciente antes de lhe dar alta e, além disso, precisa acrescentar informações ligadas a esse momento no prontuário, tanto para arquivá-lo quanto para repassá-lo a outro profissional, se for preciso.

Mantenha-se informado — e embasado

Preencher prontuários não é atividade simples e demanda dedicação e detalhamento não só por minúcia pessoal, mas por respeito às leis ligadas a serviços de saúde. No caso desses registros, uma fonte importante de orientação é a Resolução da Diretoria Colegiada n° 63, de 2011. O documento da Anvisa aponta, na Seção IV, várias diretrizes sobre o assunto, incluindo responsabilidade pelas informações e direito a acesso aos documentos pelos próprios pacientes.

E você, quais tópicos já utiliza ao preencher esses relatórios? Há algo que você sugira acrescentar às nossas sugestões? Conte para nós através dos comentários!


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